Александр Кучарчук: Диагностика ранней коронавирусной инфекции. Пост для врачей и пациентов

Всем привет, друзья!
Этот пост и для врачей и для пациентов.
1. ДИАГНОСТИКА РАННЕЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
1.1. Инфицирование.
Коронавирус проникает в организм через клетки слизистой оболочки ротоглотки и носоглотки. Не исключено, что и через глаза. Поражение внутреннего уха, одно- или двухстороннее, возможно восходящим путем через евстахиевые трубы (из-за раздражения нервных слуховых окончаний больные жалуются на шум в ушах; при их разрушении – на потерю слуха). Клетки всех этих структур имеют необходимые для входа коронавируса АСЕ2 рецепторы и сериновую протеазу TMPRSS2. Размножение происходит очень быстро – за 30-40 минут вирус заканчивает цикл размножения в одной клетке и переходит в другие. Здесь очень важную роль играет инфицирующая доза (то, что в популярной литературе сейчас неправильно называют вирусной нагрузкой). Чем больше вирусных частиц попало в ротоглотку, носоглотку или глаза, тем быстрее будет размножаться вирус. А дальше – лавина, захватывающая соседние клетки. Отсюда разброс в сроках инкубационного периода – от трех дней до двух недель…

1.2. Пути распространения коронавируса.
Первый путь – ольфакторный. Поражая клетки нервных окончаний ольфакторного эпителия вирус попадает периневральную жидкость, и попадает прямо в головной мозг.
Второй, возможный, путь – офтальмический. Попадая в периневральную жидкость n. opticus, коронавирус тоже проникает в головной мозг.
Третий путь – виремия. Период нахождения коронавируса в крови очень короткий – несколько часов! Вирус через лимфатическую систему из интерстиция попадает в общий кровоток и немедленно проникает в клетки, имеющие АСЕ2 рецепторы – легкие, кишечник, сердце, семенники, почки, головной мозг, печень – во все органы и ткани, где есть локальные (тканевые) ренин-ангиотензиновые системы.
Четвертый путь – нисходящий. Тут больные сами активно помогают вирусу попадать в легкие, используя ингаляции и небулайзеры.

1.3. Симптомы
В бессимптомный период можно диагностировать только угрозу заражения — редко, но бывает, что люди обращаются за помощью сразу после контакта с больным COVID-19. Гораздо чаще они обращаются к врачу на стадии начальных проявлений болезни. Важна врачебная настороженность – в 99% случаев такие пациенты действительно заразились коронавирусом. А обращаются к доктору за помощью потому, что все они ранее болели ОРВИ или гриппом, и сами подсознательно понимают, что с ними “что-то не так – раньше они так никогда не болели!”.
1.3.1. Первый и наиболее частый симптом – беспричинная сильнейшая и длительная головная боль, которая не снимается привычными для больного препаратами. Больше ничего! Это уже 90% правильного диагноза: уберите путем опроса больного гипертонию, вегето-сосудистые нарушения и травмы головы в анамнезе – диагноз в условиях пандемии становится точным на 99%. Один процент можно оставить на паникеров и неврастеников.
Механизм коронавирусной головной боли
По МКГБ-2 (2004) головная боль при коронавирусной инфекции связана с поражением сосудов головного мозга, а по патогенетической классификаци NIH головная боль при COVID-19 обусловлена спазмом и дилатацией артерий, гемореологическими нарушениями с замедлением кровотока и гипоксией. Пути проникновения вируса в головной мозг я описал выше. На вскрытиях почти у всех погибших от COVID-19 коронавирус обнаружен в сосудах Велизиевого круга и сосудах паутинной оболочки головного мозга. Большое количество вирусных частиц найдено в астроцитах. Напомню, что эти эти клетки, наряду с другими элементами глии, представляют собой “интерстиций” головного мозга. Почему при такой высокой частоте коронавирусного инфицирования головного мозга энцефалиты и менингоэнцефалиты развиваются достаточно редко, разберем позже.
1.3.2. Резкая, чрезвычайная слабость
Это второй по частоте симптом в начальной стадии COVID-19. Больные не просто жалуются на общую слабость и разбитость, они жалуются на то, что “руку не могу поднять, голову от подушки оторвать тяжело”… иногда просто сообщают, что они умирают от слабости.
Механизм развития общей слабости.
Это не привычная нам “интоксикация” – это глубокое нарушение гипофизарно-гипоталамической регуляции обмена веществ – то, что в английском языке называется метаболизмом. На последующих стадиях болезни мы разберем это более подробно.
1.3.3. Температурная реакция
На начальной стадии COVID-19 может отсутствовать и диагностического значения не имеет.
1.3.4. Кашель
На начальной стадии COVID-19 может отсутствовать и диагностического значения не имеет.
1.3.5. Коронавирусный коньюктивит
Встречается чаще у детей, и тогда мамочки кричат в телефонную трубку, что ребенок проснулся и не может открыть глаза. У взрослых, как первое проявление COVID-19, встречается в 5% случаях, чаще у стоматологов и окулистов, которые работали без защиты глаз.
1.3.6. Кожная сыпь
Встречается в 7-10% случаев как первое проявление коронавирусной инфекции у детей и взрослых. Как изолированный симптом высокого диагностического значения не имеет, но должна вызвать подозрение на COVID-19. Тут нужна консультация дерматолога.
1.3.7. Желудочно-кишечные расстройства
На ранней стадии как изолированные симптомы чаще встречаются у детей. Ориентироваться на них трудно, но подозрение должно возникнуть. Если ребенок до 2 лет – без ПЦР теста не обойтись.

2. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАННЕЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
Против коронавируса до сих пор нет препарата прямого действия!
Цель лечения на раннем этапе COVID-19 – максимально снизить интенсивность размножения вируса и тем самым максимально уменьшить вирусную нагрузку (вирусная нагрузка – это мера тяжести вирусной инфекции, которая рассчитывается путем оценки количества вирусных частиц в определенном объеме биологической жидкости зараженного организма; например, при COVID-19 в период виремии вирусная нагрузка может быть оценена в количестве копий РНК коронавируса на 1 миллилитр плазмы крови).
Поскольку степень тяжести COVID-19 во многом зависит от количества вирусных частиц, попавших в организм при заражении, то лечение на ранних стадиях по сути является ПРОФИЛАКТИКОЙ РАЗВИТИЯ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ COVID-19.
Снизить интенсивность распространения коронавируса в организме можно несколькими путями.
Первый – “механическое” удаление вируса из носоглотки и ротоглотки. Достигается полосканием горла и промыванием носа содовым раствором с добавлением йода. Это повреждает как вирусные белки с липидами, так и клетки слизистых оболочек самого больного – и здоровые, и инфицированные. Поэтому процедуру нужно строго дозировать и предупреждать больного о том, что он должен придерживаться инструкции.
Второй – блокировать вход вируса в клетку. Эффективным блокатором сериновой протеазы TMPRSS2 оказался амброксол. Ну и бромгексин, который в печени метаболизируется до амброксола.
Третий – нарушить процессы репликации и сборки коронавируса внутри клетки. SARS-CoV-2 обладает способностью ингибировать синтез интерферонов I и III типов, что позволяет ему интенсивно размножаться в клетке. Из всех интерферонов только интерферон альфа 2b эффективно препятствует репликации коронавируса, воздействуя на ядерный аппарат клетки-хозяина.
Четвертый – активировать “тренированный” иммунитет, усилив тем самым захват и уничтожение коронавируса клетками неспецифической защиты. Для этого нужны витамины С, D и цинк.
Кроме того, важно предотвратить вторичные нарушения микроциркуляции – для этого используются антиагреганты.

Я пишу это для того, чтобы и врачи и пациенты обратили внимание на ранние симптомы коронавирусной инфекции – именно в этот период можно предотвратить развитие пневмоний и тяжелых форм COVID-19, и тем самым разгрузить переполненные больницы…

Всем удачи, успеха и здоровья!